Здравейте! След като описах общия модел на докторантурата по клинична психология в САЩ и конкретно моята докторантура, в тази статия бих искала да споделя за моя опит по време на след-докторантурата ми в университетската болница Роуд Айлънд Хоспитал към университета Браун.
Какво значи следдокторантура или постдок (“postdoc” съкратено от post-doctoral fellowship)? Според системата в САЩ, докторантурата по клинична психология се състои от психодиагностика, теория, провеждане научни изследвания и множество години практика под наблюдението на лицензиран психолог (психолог, който има правото да практикува независимо). Годините практика, обаче, не гарантират титлата „клиничен психолог“, нито пък правото да се практикува независимо. За да придобият това звание, докторите по клинична психология трябва да извършат още една година практика под наблюдението на лицензиран психолог, както и да положат тежък държавен изпит. След това им се издава доживотно разрешение да практикуват независимо психотерапия – освен ако не направят грубо нарушение на законите или етичния кодекс като, например, да имат сексуална връзка с пациентите си, да не платят данъците си, или да нарушат конфиденциалността на клиентите си.
Именно тази практика след завършване на докторантурата по клинична психология се нарича след-докторантура (или „постдок“: пост - „след“, док – „доктор“). Понякога хората наричат моя постдок „специализация.“ За съжаление, аз не съм съгласна постокът ми да се нарича така, защото думата „специализация“ е прекалено обща. „Специализирала в Америка“, за мен лично, нищо конкретно не означава. Как се кандидатства за тази специализация? Колко време продължава тя? От кого е акредитирана? Какъв е планът за обучение? Колко супервайзора има специализантът? Колко кандидата има за тази позиция и от цял свят ли са те? Думата „специализация“ може да се отнася към работа за 2 седмици, както и за работа за 2 години.
В пълен контраст на общата дума „специализация“, след-докторантурата по клинична психология в САЩ следва да бъде не само конкретно описана в брошурата за кандидатстващи, но и акредитирана от Американската Психологическа Асоциация, която „коли и беси“ и е надвсички други асоциации по психология (като, например, асоциация на психоаналитиците или асоциацията на когнитивно-поведенческите терапевти). Тази след-докторантура може да бъде главно научно насочена (провеждане и публикуване на множество научни изследвания); практично насочена (главно провеждане на психотерапия); или комбинация от двете. По принцип, след-докторантурите траят минимум една година, като някои от тях са за 2 години; тези по невропсихология траят 4 години. Ако след-докторантът иска да стане лицензиран психолог и да практикува независимо след приключване на програмата, трябва да положи сериозен държавен изпит и да придобие лиенз, издаден от съотвения щат.
За след-докторантурата се кандидатства една година предварително; например от есента на 2020 за започване на програмата през есента на 2021. Кандидатите сами си подбират места къде да кандидатстват (които да пасват добре на техните интереси), да подговтят обновена версия на биографията си и мотивационно писмо за всяко отделно място, както и 2-3 препоръки от преподаватели и/или супервайзори, които ги познават от дълго време (по принцип, години). Процесът е много селективен и малцина кандидати биват поканени на интервю. Често интервютата представляват редица от срещи с различни хора, като броят им често е 3-4. С други думи, кандидатът прекарва половин или цял ден на съответното място – болница, частен кабинет, или друг вид клиника. Накрая се прави финалният избор за след-докторанти, като последните имат право да изберат коя покана да (не) приемат.
Моята след-докторантура беше главно практически насочена с малък научно-изследователски компонент. След-докторантурата в Браун, обаче, представляваше трудност от гледна точка на работната виза, особено с оглед на новата политическа ситуация в Америка. Моята научна ръководителка за годината, д-р Кристи Далримпъл, пое невероятния жест да координира множество институции в България и Америка, за да уреди моята H1B работна виза, за което съм и благодарна до живот.
След-докторантурата ми беше към болница на университета Браун. Браун е част от Бръшляновата лига, част от най-добрите университети в света. Други примери за университети от тази лига са Харвард, Йейл, Университета на Пенсилвания и др. В Браун след-докторантите бяха около 40, като бяха разпределени в множеството университетски клиники на Браун. Някои работиха главно с деца; други извършваха главно научни изследвания. За моята болница конкретно, Ройд Айлънд Хоспитал (Роуд Айлънд е щатът, в който се намира Браун) и за конкретната програма, за която кандидатствах, вземаха само един след-докторант. Чувствам се изключително привилигерована, че аз бях избранникът на тази обучителна програма.
Програмата на болницата, в която работих, беше за частична хоспитализация. В България това често се нарича „дневен стационар.“ Пациентите не остават да спят в болницата, но са частично хоспитализирани, т.е. прекарват около половината ден в болницата. Бих искала да отбележа, че в Америка е толкова нормално да ходиш на психотерапия, че всички разноски по дневния стационар бяха поети от здравната осигуровка на пациентите. Ако трябваше да платят от джоба си, нашата програма сигурно струваше около $3,000 на ден! Дори имахме пациенти от най-нисък социално-икономически статус, които бяха в приют за бездомни. Те също можеха да си позволят да участват в нашата програма. Представете си, колко бедни хора могат да си позволят да бъдат в болница на университет от Бръшляновата лига! За сметка това, обаче, здравните осигуровки заплащаха за определено време за престоя на пациентите, най-често 2 седмици. Затова, ние психолозите, трябваше да измислим не само кратък и стегнат, но и ефективен план, за да помогнем на пациентите да си „стъпят на краката.“ След това им помагахме да се свържат с амбулаторен психиатър и психолог, за да продължат лечението си извън нашата болница в продължение на месеци, ако ли не на години.
Пациентите в нашата програма идваха в изключително тежко състояние. Често ни посещаваха след скорошен и сериозен опит за самоубийство; често бяха пренебрегвали психическото си здраве години наред, докато не им беше „изгорял бушонът“ и те нямаха друг избор, освен да бъдат в нашата програма. Тези пациенти често идваха от стационарния отдел за около седмица (където са денонощно и има психологическо лечение, но главната цел е пациентите да не извършат самоубийство), след което бяха препратени към нас за активно лечение. Често трябваше да вземат болнични и повечето не ходиха на работа, докато бяха в дневния ни стационар, за да могат изцяло да се посветят на лечението си.
Пациентите бяха с разнообразни психологически диагнози, като най-често срещаните бяха тревожни разстройства (социално тревожно разстройство, генерализирано тревожно разстройство, панически атаки и др.), тежка депресия, характерови разстройства (главно гранично характерово разстройство), пост-травматично стресово разстройство и употреба на наркотици.
Нашата програма се състоеше от различни компоненти. Първо, всеки пациент имаше и психиатър, и психолог. Имах честта да работя с първокласни психиатри, някои от които имаха 40 години опит. Психиатрите не ми „казваха“ какво да правя, а обсъждаха с мен пациентите и как точно да ги лекуваме заедно, като вземаха предвид моето мнение и препоръки и се отнасяха към мен с изключително уважение. Въпреки, че аз не бях независим психолог, а още се обучавах и въпреки, че бях няколко десетилетия по-млада от повечето от тях, те винаги сядаха и разговаряха с мен, обяснявайки тяхната гледна точка и внимателно изслушвайки моята. Където и да съм работила в Америка, психиатрите и психолозите винаги работиха в екип. Също искам да отбележа, че, понякога психиатрите определяха, че няма нужда пациентите да вземат лекарства. Психиатрите често провеждаха терапия с пациентите, освен само да им изписват лекарства.
Второ, пациентите имаха индивидуален терапевт, с когото провеждаха сесии ежедневно. Трето, пациентите всеки ден посещаваха 4 на брой групи. Програмата беше от 8 сутринта до 14ч, като това включваше индивидуална среща с психиатър, индивидуална сесия с терапевт (30 минути) и 4 групи, чието времетраене варираше от 30 до 90 минути.
За да посрещнем нуждите на пациентите ни по най-ефективния начин, нашият екип от отлично подготвени психолози прилагаше най-модерните и научно базирани психотерапевтични методи, които, с оглед на високата цена на нашата програма и значителния натиск от осигурителните компании, трябваше също така да работят в бързи срокове. Когнитивно-поведенческата терапия е най-научно базираният и ефективен метод за лекуване на повечето психологически диагнози, главно тревожностните, депресивни и характерови разтройства.
Новото поколение когнитивно-поведенческа терапия, още наричано „трета вълна“ поведенчески терапии или майндфулнес-базирани терапии, беше основният ни фокус. Главният ни подход бе терапията Acceptance and Commitment Therapy (ACT; в общ превод: терапия за приемане и ангажиране), както и елементи от Диалектична Поведенческа Терапия. Въпреки, че тези терапии не са добре познати в България и едвам сега започват да навлизат, те са създадени през 90‘те години и са абсолютен хит в Америка и Западна Европа.
Основата и на двете терапии бе фокусът върху майндфулнес: как да обръщаме внимание на сегашния момент чрез съзнателен избор и без да осъждаме реалността. Майндфулнес помага на пациентите да култивират съзнание, което пък им помага да осъзнаят мислите и чувствата си – и чак тогава те имат избор да не действат съобразно тях, а да действат съобразно собствените си, внимателно подбрани ценности. Например, когато осъзнаеш тъгата си, когато си депресиран, не е нужно да стоиш в леглото цял ден. Когато си ядосан, не е нужно да крещиш. Можеш да избереш как да действаш. Ти управляваш сам емоциите и мислите си, вместо да им позволяваш те да те управляват. Тези терапии се коренят дълбоко в поведенческата терапия и, както името подсказва, основната цел е пациентът да се активира и да предприеме действие и да води осъзнат, смислен и пълноценен живот въпреки психологическите си симптоми.
Аз лично работих с 4 пациента от дневния стационар (ежедневна 30-минутна сесия), 2 амбулаторни пациента (веднъж на седмица по 45 минити), както и водих 3-5 групи на седмица. За четирите пациента от дневния стационар имах супервайзорка, с която се срещах веднъж на седмица за час, както и се обръщах към нея за всякакви въпроси на момента. Относно двата амбулаторни пациента, имах отделен супервайзор, с когото също се срещах веднъж на семдица. Неговият ментор бе основият създател на Acceptance and Commitment Therapy, световноизвестният Стийв Хейс. Не на последно място, първата половина от годината имах друга супервайзорка, само за груповата психотерапия. Относно научно-изследователската ми дейност, се срещах с друга супервайзорка, с която работихме върху изследвания, подготвяхме статия за публикация, и участвахме в симпозиума на Браун с плакат, представящ изследването.
Един типичен мой ден преминаваше по следния начин. Например, в 8:30 водя група; тази група се съсредоточава върху ценностите и мотивацията на пациентите. Какво ги кара да живеят и да продължават? Защо са в нашата програма? Какво значи ценности и защо са важни те? Има конкретно упражнение, което аз подготвям предварително, за да ги накарам да се замислят кое е наистина важно в живота и дали живеят спрямо ценностите си или на автопилот. След това, пиша записки в електронното досие на пациентите в нашия електронен и защитен софтуер. След това провеждам 4 сесии от 30 минути с индивидуалните ми пациенти. На обяд отивам при едната ми супервайзорка, за да обсъдя прогреса ми с пациентите, както и да обсъдим други важни административни и клинични въпроси. Следобед се подготвям за групата ми за друг ден и пиша записки за индивидуалните ми пациенти.
Други групи, които водих, се съсредоточаваха върху шестте процеса на нашата терапия, като това как можеш да живееш в сегашния момент (вместо да мислиш постоянно за миналото или да се тревожиш за бъдещето), как да предприемеш действие съобразно ценностите си и как да се дистанцираш от трудните си мисли и чувства. Групите ни бяха структурирани, като аз говорих по определена тема и пациентите често участваха, споделяйки примери от собствения си живот и задавайки въпроси. Това не беше просто „лекция“, а диалог и не бе „разгъване на локуми“, а споделяне на най-научно базираните методи за справяне с трудни емоции и мисли. В една група имаше между 20 и 40 човека, подредени в тип класна стая. Най-много обичах да чувам различните интересни въпроси на пациентите, както и да слушам прозренията им и личните им примери.
Групите ни се съсредоточаваха също така върху т.нар. „coping skills“ – това са конкретни умения за справяне с трудни мисли и чувства, които пациентите да научат на хартия, да изпробват в групата с мен, а после да започнат да упражняват вкъщи. Това е характерна черта на когнитивно-поведенческата терапия.
Друг вид група беше съпорт групата ни, в която пациентите седяха в кръг за 1.5 часа и споделяха собствените си проблеми. Например, някой говореше за развод; друг за депресията си; трети за социалната си изолация; четвърти колко е трудно да приемеш диагнозата си и всичката стигма около психологическите диагнози. В тази група, вместо да учат конкретни умения и групата да се води от психолог, самите пациенти споделят за себе си и се подкрепят един друг, разговаряйки в по-малки групи (максимум 15 човека за разлика от по-големите структурирани групи). Моята роля беше да съм модератор на дискусията и да я управлявам, като пациентите сами избираха за какво да говорят.
След извижяване на 2 индивидуални сесии, една с психиатър и една с психолог, както и 4 такива групи, повечето пациенти имаха чувството, че са пробягали емоционален маратон след края на програмата. Често им давахме малко домашно, което се съредоточаваше върху упражняване на новите начини за справяне с трудните им мисли и чувства, както и предприемане на конкретно действие съобразно целите, които бяха поставили в най-ранната група.
Стъпка по стъпка, пациентите се подобряваха ежедневно. Много от тях получиха правилната си диагноза за първи път през живота си, което значително спомагаше за намиране на правилното лечение. Например, имаше пациенти, които едвам на 50 години разбираха, че имаха гранично характерово разстройство, което изисква качествено различно лечение от това за тревожност и депресия. Въпреки, че средният престой в дневния стационар бе 2 седмици, имаше пациенти, които оставаха само за няколко дни, както и пациенти, които бяха там за месец. Освен психолозите и психиатрите, самите пациенти – и техните близки – често отбелязваха очевиден прогрес и промяна у пациентите. Въпреки емоционалната криза, в която идваха при нас в началото, те често си тръгваха много по-облекчени, обнадеждени, и, най-важното: въоръжени с нови умения да се справят с психологическите си проблеми и избистрили какво е най-важно за тях в живота. Учихме пациентите си не толкова как да се „отърват“ от депресията или тревожните си разстройства, а как да живеят смислен и пълноценен живот въпреки диагнозите си – и по този начин, много често тези психологически проблеми отшумяваха сами.
Трудно ми е да опиша колко израснах по време на след-докторантурата си. Бях напуснала Америка година преди това поради проблем с визата, но личното уважение и усилия, които екипът на Браун, главно д-р Далримпъл, положиха за връщането ми в Америка и осъществяването на такава невероятна обучителна възможност за мен, ме оставят без думи. Работата в екип и постоянните консултации с други психолози и психиатри, както и работа с толкова тежки случаи, ме оборудваха с безценен опит. Научих се как да пазя самообладание в кризисни ситуации и как да селектирам есенцията от всичко, което бях учила и практикувала, за да „ушия костюм по кройка“ за всеки отделен пациент. И, най-важното, естествено, бе емпатията към пациентите – която не се дава нито от докторантури, нито от след-докторантури, а идва право от сърцето и почива върху внимателно избрани човешки ценности. А прекрасните отношения, които установих с моите супервайзори, продължават и до ден днешен. Възхитена съм от грижата им към мен като човешко същество, интереса им към целите ми за България, както и невероятната им отдаденост да ми предадат техните знания и умения!
Америка безспорно е светлинни години напред в областта на психотерапията. Освен, че когнитивно-поведенческите терапии, които са създадени и разпространени там, са главният метод за психотерапия, лечението за психотерапия се поема от здравната осигуровка и се счита не само нормално, но и необходимо, човек да се грижи за себе си и да ходи на терапия. Безкрайно съм благодарна за тази възможност за обучение, защото такива шансове се случват веднъж в живота. Съобразно моята мисия да популяризирам всички мои знания и умения, придобити в САЩ, силно се надявам и българските болници да проявят интерес и да адаптират дневния си стационар по този модел. Надявам се някой ден не само да имам възможността да работя в дневен стационар в България, за да споделя опита си, а и да поканя и психолози, и психиатри от Роуд Айлънд Хоспитал, които да направят посещение в България и да споделят опита си, за да може още повече да се подобри и модернизира психологическата помощ в психиатричните клиники в България!